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| 신청인 | [성명][휴대전화번호][고인과의 관계] |
|---|---|
| 고인 | [성함][향년]세남여 [직함](예시 : (주)한국 대표이사) |
| 장례식장 | [빈소][]호실 [주소] [전화] |
| 임종일시 | 년월일시분 |
| 발인일시 | 년월일시분 |
| 장지 | |
| 안내글 | (예시 : 코로나19로 인해 식사 접대는 하지 않습니다. 양해 부탁드립니다.) |
| 상주 |
|
| 은행계좌 |
